Formular de triaj epidemiologic

Heka Hospital Constanța

1.Datele pacientului / Date:

2. Prezentati / ati prezentat in ultimele 2 saptamani:

Notă: La copiii cu vârsta pana la 16 ani care prezintă manifestări gastro-intestinale (vărsături, diaree) neasociate cu alimentația, se poate suspecta infecția cu SARS-CoV-2.
NOTA BENE! Orice persoană care a purtat masca/echipamentul de protectie corespunzator și a respectat distantarea fizica NU ESTE CONSIDERATA CONTACT DIRECT.
Declar ca am prezentat medicului/asistentului medical doar informatii adevarate si sunt de acord cu efectuarea testarii (daca este cazul) si modalitatea de efectuare a triajului din cadrul spitalului. Prin prezenta imi dau consimtamantul, in conformitate cu regulamentul (UE) 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului din 27.04.2016, privind protectia datelor persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestora. Dupa completare formularul se va preda personalului din zona de triaj.