Skip to content
Telefon 07 3333 HEKA / 07 3333 4352
|
contact@hekahospital.com
Programare
Presa
Acces Mass-Media
Noutăți
Acasă
Despre Noi
Misiune / Viziune / Valori
Organigramă
Galerie Foto
Parteneri
Cariere
Specialități
Cardiologie
Chirurgie generală
Chirurgie pediatrică
Chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă
Chirurgie vasculară
Dermatovenerologie
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice
Endocrinologie
Gastroenterologie
Hematologie
Radiologie – Imagistica Medicală
Medicina de Urgenta CPU
Medicină internă
Medicina muncii
Nefrologie
Neurologie
Neurochirurgie – Chirurgie spinală
Oncologie
ORL
Ortopedie – Traumatologie
Pneumoftiziologie
Psihiatrie
Reumatologie
Urologie
Tarife
Tarife specialităti
Tarife analize medicale
Facilități
Urgență 24/7
Pacienți
Informatii COVID-19
Formular de triaj epidemiologic
Contact
Cautare...
Cautare...
Formular de triaj epidemiologic
Heka Hospital
2022-02-11T13:45:59+00:00
Formular de triaj epidemiologic
Heka Hospital Constanța
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
1.Datele pacientului / Date:
Numele şi prenumele (Surname and name):
*
Data nașterii (Date of birth):
*
Domiciliul/Reşedinţa (Country):
*
Tel (Phone Number):
*
Adresa mail (Mail address):
*
2. Prezentati / ati prezentat in ultimele 2 saptamani:
TUSE
*
DA
NU
FEBRA
*
DA
NU
SCURTAREA RESPIRATIEI
*
DA
NU
PIERDEREA BRUSCA SI/ SAU MODIFICAREA MIROSULUI, A GUSTULUI
*
DA
NU
Notă: La copiii cu vârsta pana la 16 ani care prezintă manifestări gastro-intestinale (vărsături, diaree) neasociate cu alimentația, se poate suspecta infecția cu SARS-CoV-2.
3. Ati fost diagnosticat cu COVID 19 in ultimele doua saptamani? SAU Ati avut contact direct cu vreo persoana diagnosticata cu infectie cu noul Coronavirus?
*
DA
NU
4. Vaccinat impotriva virusului SARS-CoV2:
*
DA
NU
5. Motivele prezentarii in spital:
*
Consultatie in urgenta
Consultatie programata
Internare
Recoltare analize
Altele
NOTA BENE! Orice persoană care a purtat masca/echipamentul de protectie corespunzator și a respectat distantarea fizica NU ESTE CONSIDERATA CONTACT DIRECT.
Detaliati motivele prezentarii in spital
DATA:
*
SEMNATURA
*
Clear Signature
Declar ca am prezentat medicului/asistentului medical doar informatii adevarate si sunt de acord cu efectuarea testarii (daca este cazul) si modalitatea de efectuare a triajului din cadrul spitalului. Prin prezenta imi dau consimtamantul, in conformitate cu regulamentul (UE) 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului din 27.04.2016, privind protectia datelor persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestora. Dupa completare formularul se va preda personalului din zona de triaj.
Trimite formularul
Page load link
Go to Top